En nuestra busqueda de informacion, encotramos un paper de la doctora Chilena Maureen Rosse, nos contactamos con ella y nos dio autorizacion para poder hacer un resumen de de su paper de LA ALERGIA ALIMENTARIA EN LA INFANCIA. Nos pareció muy interesante y es por eso que lo queremos compartir... si que tomense su tiempo para leerlo.
RESUMEN
Los fenómenos
alérgicos han aumentado en todo el mundo, incluyendo cuadros provocados por
alimentos y aditivos. La alergia alimentaria es altamente prevalente en los
primeros años de vida. En este artículo se revisa y
discuten aspectos relacionados con la definición, epidemiología, principales
alérgenos, tipos de reacciones inmunes asociadas a los cuadros alérgicos,
diagnóstico y tratamiento de las alergias alimentarias.
EL CONTEXTO
Que los
fenómenos alérgicos están aumentando en el mundo fue una idea que tomó fuerza
paulatinamente desde hace muchos años. El año 2002 apareció publicado un
artículo que daba cuenta que, en el último siglo, la prevalencia de las
enfermedades alérgicas y autoinmunes se habían duplicado o más en Europa, se
destacaba la correlación que se encuentra entre mayor desarrollo de un país en
la incidencia de asma, diabetes tipo 1 y esclerosis múltiple, en países europeos,
y la alta prevalencia de infecciones en los países de menor desarrollo, donde
alergias y condiciones autoinmune tenían francamente menor prevalencia. Desde
entonces la “hipótesis de la higiene” rápidamente se generalizó y ha habido
múltiples intentos por demostrarla en diversos contextos.
Actualmente,
nadie duda del aumento de las manifestaciones alérgicas. El problema, sin
embargo, se ha complicado porque frecuentemente es difícil demostrar el
diagnóstico y la posibilidad de sub diagnóstico y sobre diagnóstico es alta.
CONCEPTOS GENERALES
Dentro del gran
capítulo de reacciones adversas a alimentos se incluyen respuestas no inmune, como por ejemplo las deficiencias enzimáticas y las inmunes, que constituyen
las alergias. Así, la alergia alimentaria consiste en una reacción adversa de
origen inmune, a alimentos.
Durante los
primeros años de vida las manifestaciones alérgicas son frecuentes y puede ser
difícil diagnosticarlas.
La alergia
puede ser gatillada por cualquier alimento; sin embargo, algunos la producen
con mayor frecuencia, como la leche, maní, nueces de diversos tipos, mariscos,
pescados, trigo y soya. Es conocido que la frecuencia con que diversos
alimentos inducen alergia varía de un país a otro; el fenómeno depende de la
frecuencia de consumo de ese alimento. No es que el
alimento sea más o menos alergénico en uno u otro lugar, sino que cuando la
exposición de la población aumenta, la probabilidad de gatillar la reacción
alérgica en las personas susceptibles aumenta.
La evidencia
acumulada en la última década sugiere que la alergia alimentaria, lejos de ser
autolimitada y de duración más bien corta, que se resuelve espontáneamente
dentro de los primeros tres años de vida, puede tener una evolución más lenta.
Estudios muestran que a los 4 años de edad sólo el 11% de las alergias al huevo
y 19% de la alergia a la leche que cursan con IgE altas se habían resuelto; de
éstas, el 80% había desaparecido a los 16 años.
Algunos autores
han intentado explicar este aumento de las alergias por los cambios de la
dieta; el uso de antiácidos también puede jugar un rol (ya que producen
un aumento de la exposición a proteínas más complejas).
Son
interesantes los datos que sugieren que el retraso de la introducción de
ciertos alimentos pudiera ser más perjudicial que beneficioso.
TOLERANCIAS
ORAL, RESPUESTA INMUNE Y ALIMENTOS
El fenómeno de
nacer, implica un enorme cambio para el recién nacido, quien deberá desarrollar
su sistema inmune mucosal del intestino, y si lo logra, evitará montar
respuestas inmunológicas contra antígenos dietarios que darían origen al
fenómeno alérgico.
Como el sistema
inmunológico madura paulatinamente a lo largo de los primeros cuatro años de
edad, las infecciones gastrointestinales y fenómenos alérgicos son más
frecuentes en los primeros años de vida. La leche, por ser la principal
proteína ingerida en el primer año es la más frecuente causa de alergia en este
período. Al inicio de la vida post natal la lactancia materna es relevante
porque provee los componentes que favorecen los cambios adaptativos y
funcionales para la transición a la vida extrauterina, facilitando el
establecimiento de una flora intestinal más segura para activar el sistema
inmune de la mucosa.
La alimentación implica ingresar una gran cantidad de antígenos varias
veces al día, por lo que el sistema debe aprender, al mismo tiempo, a realizar
los procesos de digestión y absorción y a suprimir la reactividad inmune a las
proteínas de la dieta y a los comensales inofensivos; esto es lo que se
denomina el desarrollo de la “tolerancia oral”
La inducción de
tolerancia depende, entre otros factores, de la cantidad de antígeno que se
ofrece a la mucosa.. Actualmente se discute la posibilidad de manipular la
flora intestinal para mejorar el fenómeno de tolerancia; el uso de probióticos
con estos fines ha dado resultados atractivos, pero hasta ahora no son
suficientes para sacar conclusiones
ALERGENICIDAD A
LAS PROTEINAS
Es interesante
analizar las características de las proteínas que son alergénicas. Los
principales alérgenos dietarios para seres humanos comparten numerosas
características: son glico proteínas solubles en agua, La forma cómo se prepara
el alimento es un factor que influye en la alergenicidad de las proteínas que
contiene. Por ejemplo, se han estudiado las tasas de alergia por maní en China
y EE.UU. En China existe alto consumo y la frecuencia de alergia a maní es
baja. Se ha especulado que la alta tasa de alergia al maní en EE.UU. podría
deberse a que se consume tostado, en vez de cocido o frito, como se consume en
China. Otro ejemplo son los niños alérgicos a la leche y/o al huevo y que
toleran consumir estos alimentos cuando están cocinados. La hipótesis en este
caso es que la cocción denaturaría la estructura de las proteínas; estos niños
harían anticuerpos que se pierden durante la cocción del alimentos.
REACCIONES
INMUNOLOGICAS Y MANIFESTACIONES ALERGICAS
Las
manifestaciones clínicas son enormemente variables y deben guiar el estudio del
paciente. Para diagnosticar alergia alimentaria debemos generar la convicción
de que se trata de una reacción mediada por un mecanismo inmunológico y que no
es una reacción adversa a alimentos; La reacción por IgE (reacción de tipo I)
se produce cuando existen antígenos que se unen a anticuerpos IgE de los
mastocitos. Esta unión hace que el mastocito libere histamina, un potente
mediador inflamatorio, responsable de la sintomatología aguda que se observa.
En la APLV no mediada por IgE se desarrolla un fenómeno multifactorial, que
incluye la unión de complejos de anticuerpos IgA o IgG con antígenos de la
leche (reacción tipo III) y/o la estimulación directa de linfocitos T por
antígenos de la leche (reacción tipo IV). Las reacciones primarias descritas en
los últimos dos casos llevan a la liberación de citoquinas y a un aumento de
los anticuerpos que reconocen los antígenos de la leche, con lo que aumenta la
cascada inflamatoria. Cuando algunos especialistas afirman que cuadros
sugerentes de alergia, que presenten estrías de sangre, son casos de alergia no
mediada por IgE, estamos ante información de nivel 3
La
aparición de alergia en individuos susceptibles puede deberse no sólo a la
falla de la tolerancia oral, se ha observado que el antígeno también puede
adquirirse por vías no digestivas, por ejemplo, por el aparato respiratorio y
la piel (24). La interpretación de los niveles de anticuerpos de tipo IgG, IgM
e IgA en sangre es difícil y con frecuencia no permite concluir cuál sería la
patogenia de los cuadros no IgE. En general, la concentración de estos
anticuerpos en el suero de individuos no alérgicos es baja, suben
paulatinamente después de introducir la comida en la alimentación del lactante,
y luego bajan, aunque el alimento en cuestión se continúe consumiendo. La
presencia de tasas altas de estos anticuerpos se ha descrito en varias
enfermedades intestinales crónicas, como la enfermedad celíaca y las
enfermedades inflamatorias crónicas.
DIAGNOSTICO
Los pediatras
que ven las primeras consultas de un niño saben lo difícil que puede ser
decidir si la sintomatología que presenta es o no de alergia alimentaria. La
historia clínica detallada y el examen físico son cruciales para pesquisar
elementos que guíen y sugieran que tipo de reacción es (rápida/lenta), y qué
alimentos son los responsables; sin embargo, por si solo, ningún elemento
clínico asegura el diagnóstico. La medición de IgE aclara si se trata de
alergia mediada por esta vía, pero por sí sola tampoco hace diagnóstico. Es
posible medir niveles de IgE específica; . Los estudios cutáneos deben
seguiados por la historia clínica y no incluir paneles generales y extensos de
antígenos. La guía dada por el panel de expertos aconseja no usar los tests de
parches para hacer diagnóstico de alergia alimentaria ya que la evidencia
disponible es insuficiente.
El panel de
expertos sugiere que el uso de dietas de eliminación puede ser útil cuando se
refiere a la eliminación de unos pocos alimentos específicos y se hace una
evaluación programada de los efectos. En muchas ocasiones la falta de pruebas
diagnósticas definitivas y la aprensión familiar por provocar sintomatología potencialmente adversa, hace
que el diagnóstico se base en la buena respuesta a la dieta de eliminación, con
lo que la prueba de desafío se aplica solamente para determinar si el paciente
adquirió tolerancia y puede salir de la dieta.
Es necesario tener presente que las dietas de
eliminación pueden producir alteraciones nutricionales variadas, incluyendo
desnutrición grave . Actualmente ha surgido la postura que en lactantes
pequeños la prueba puede reducirse a un período de alimentación de prueba con
fórmulas en base a aminoácidos. El panel no recomienda el uso de pruebas de
estimulación in vitro, de jugo gástrico, provocaciones endoscópicas u otras. Es
interesante que recientemente se ha apoyado el uso de parches en recién nacidos
.
TRATAMIENTO
Básicamente, el
tratamiento consiste en la eliminación de él o los agentes causales de la
dieta, debiendo mantenerse una dieta equilibrada para el niño, y para la madre
en caso que el niño sea amamantado.
Cuándo se debe
re-evaluar al paciente con alergia alimentaria, depende de la edad del paciente
y su historia clínica. Hacer re-evaluaciones anualmente parece ser la práctica
generalizada, pero no existen estudios que permitan recomendar cuál sería el
calendario óptimo. Se sabe que los niños tienden a terminar su alergia (o
adquirir tolerancia) más rápido a algunos alimentos en comparación a otros, por
ejemplo a la leche, huevos, soya y trigo, en comparación con maní, nueces,
pescado y crustáceos, lo que podría estar relacionado al mecanismo inmunológico
de base.
ELEMENTOS
DESTACABLES EN RELACION AL TRATAMIENTO DE AA
• Los
antihistamínicos son los medicamentos más utilizados para tratar la
sintomatología de las reacciones alérgicas no-graves.
• Actualmente
no existen medicamentos indicados para prevenir la alergia mediada por IgE y no
mediadas por IgE.
• No se
recomienda el uso de inmunoterapia. La inmunoterapia alérgeno específica puede
disminuir los síntomas de alergia alimentaria mientras dure el tratamiento. Sin
embargo, no está claro si estos tratamietos son seguros ni tampoco que se
desarrolle tolerancia a largo plazo.
• Muchas
vacunas son producidas en embriones de pollo o tejido embriónico, por lo que
pueden contener pequeñas cantidades de proteína de huevo. La indicación de usar
la vacuna o no, depende de la cantidad de proteína contenida en la vacuna y la
historia del paciente.
• Se recomienda
vacunar contra sarampión, paperas, rubéola y varicela a todos los niños,
incluso aquellos con reacciones alérgicas. Esto se basa en que la evidencia
indica que estas vacunas contienen escasa cantidad de proteína y son seguras
para los niños alérgicos, incluso aquellos con reacciones alérgicas graves. En
cambio, sobre la administración de la vacuna contra la influenza (inactivada o
viva-atenuada) no hay acuerdo. La posición más conservadora indica que no se
debería administrar a niños con angioedema, alergia más asma, anafilaxia a
proteína de huevo, a menos que el contenido de la vacuna sea menor a 1.2 mcg/mL.
Otros grupos de expertos (AAP, ACIP, BMJ) aconsejan la vacunación de niños con
alergia grave, incluso con antecedentes de anafilaxia, si son de riesgo para
sufrir complicaciones graves derivadas de la influenza. Esto incluye a los
asmáticos, que debieran recibir la vacuna inactivada, permaneciendo
contraindicada la formulación viva-atenuada.
• No se
recomienda que los niños de riesgo de desarrollar alergia alimentaria limiten
su exposición a potenciales alérgenos no alimentarios ni tampoco a alimentos que
tienen reconocida capacidad de dar reactividad cruzada
El link para leerlo completo es el siguiente:
http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_22_2/6_Dra_Rossel.pdf
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